施泰翔

面對上千萬因經濟或其他因素,沒有醫療保險,一生病就得面臨高額醫療費用威脅的美國民眾,歐巴馬醫改法案(Patient Protection and Affordable Care Act,俗稱ObamaCare)提出的對策是,立法強制購買商業醫療保險(期限內不納保者需繳罰金),讓年輕身體健康的民眾,也加入購買私營市場的保險行列,以降低個別消費者需負擔的保費,也讓原本因慢性病或精神病而被拒保或被迫付出較高額費的民眾,能負擔得起醫療保險的保障。

接著,提供民眾購買商業醫療險補助;再擴大既有提供給低所得者的mediacaid計畫的保障範圍,讓所得低於一定標準,但高於原本mediacaid所定門檻的民眾,也能得到保障。

這項計畫始終受到共和黨的強烈抵制。首先是在維吉尼亞州的前州檢查總長Ken Cuccinelli起頭的官司纏訟下,即使最後大法官做出裁定,保住了強制購買保險的條款,但取消新法強制地方政府擴增medicaid的設計。擴增 medicaid的計畫在失去強制力後,各州可各自決定是否擴大此計畫的補助。

即使medicaid的擴大計畫所需的費用,聯邦政府前3年補助100%的資金、到2017年前補助95%、以及到2022前補助90%,但多數共和黨掌控州政府或州議會的州仍拒絕參加。財務問題是他們的藉口之一,但財務問題終究不是簡單的數字加減運算,而是資源應該往哪方面投入更為重要的價值考量,這顯示的是共和黨無意將政府資源,用來解決買不起保險的人士醫療權益問題。

這造就了原本在歐巴馬醫改政策設計下,該被medicaid新增納入保障的民眾,收入並沒有高到被讓法案認定能自力買保險的標準,因此他們拿不到聯邦買保險的補助;但在地方政府拒絕涵蓋下,他們也不被medicaid所接受,因此這這些中低收入階層便成了醫療保險政策下的孤兒,特別是在南方共和黨執政的州原本對符合medicaid資格的門檻便特別嚴苛,陷入此類困境的民眾更是多。

在當下,有21個州明確表示拒決擴大medicaid含蓋範圍,這些州不是由共和黨擔任州長,就是由共和黨取得州議會多數,利用立法權施壓不讓民主黨州長擴張medicaid。少數贊成支持擴大medicaid的共和黨州長,如亞利桑納州的Jan Brewer、密西根州的Rick Snyder都面臨了保守派強烈的政治反彈;俄亥俄州的John R. Kasich還得利用特殊行政程序跟同黨的州議會對抗。

近期歐巴馬健保上路後所造成的兩大風暴,一是相關網站因技術問題而造成大量人無法成功註冊,進入新上路的保險體系。到現在註冊的人數僅在十萬餘人規模,進度遠低於預期。這在明年全民強制納保期限逼近與新制度上路民眾不熟悉與不信任感強烈下,所造成的焦慮與挫折自是可以想像。

二則是,歐巴馬本人似乎也沒有把自己這項自己總統任內最重要的指標立法搞的很清楚,不斷的做出錯誤的承諾。他在各地不斷的重覆:在新政策推行後,任何人只要對現在持有的商業醫療保險滿意,都可以保留。

然而,新法對於醫療保險的品質與涵蓋範圍定出了明確規範,過去的醫療保險計畫因保障太差,不符合規範,在新法下不再適用。過去透過工作契約購買的保險,確 使如歐巴馬所承諾的,可繼續留用。但不少人自行購買的醫療保險契約,因不合新法規範,而因此不得繼續在商業市場上存在。這造成不少滿足於較差保障(與較低 費用)的醫療保險者持有者的不滿,歐巴馬也被指為背棄承諾。這完全是歐巴馬與新法支持者搞不清楚狀況,自己挖坑跌進去的鬧劇。

這讓當下歐巴馬的執政滿意度陷入了低點,根據RealClearPolitics對近期各家民調做的平均,歐巴馬的滿意度僅有40.8%,反對民意高達54.6%;而民眾對醫改法案的反對也遠超過支持(平均起來,支持40.0%、反對53.8%)。

11月15日,眾院通過了共和黨眾議員Fred Upton發起的議案,讓不符合新法對消費者權益規範的低品質保險,能繼續在商業市場上存續,同時也開放原本未持有這些方案的新客戶進場購買。但這所造就的問題是,保障較完善的醫療保險商品,將因較健康的民眾選擇購買低價的低標保險;讓保障更完整的方案,因流失分擔保費的基準,而變得更高價, 讓有需求者更難以負擔。共和黨的此項議案將從根本傷害,醫改法案規範商業醫療保險品質的制度設計精神。

民主黨眾議員在面臨選民不滿與2014年期中選舉的龐大壓力下,有39位議員倒戈支持前述共和黨提案。歐巴馬雖表明將提出否決,該案也未必能在民主黨掌控的參院過關;但歐巴馬也被迫提出行政命令修正,讓現行低標保險方案持有者能續約一年(但與眾院不同的是,禁止非現行方案持有者購買此類低價低標準保單)的短期補救方案。民主黨的參院黨團隨即也提出相應的提案,意圖以行動表示民主黨議員對此問題並非毫無作為,以降低政治壓力。

在政策設計上,歐巴馬醫改計畫看來是在政治現實與政治右翼抵抗下,對解決面臨醫療保險困境者較為可行的現實解決方案。可惜在行政問題,與相關政策推動者的公眾溝通工作無力與自亂陣腳下,政治反對壓力始終是醫改推動下難以擺脫的夢魘。

相對的,對於民眾的醫療公共需求,共和黨總是以個人自由為藉口在整個過程中,除了極力阻撓,在法案經過大法官裁定,2012年大選的考驗仍得以存活後,甚 至還動用讓政府關門、政府險些得在償債義務背信的極端手段,不惜也要廢除或架空醫改法案;然而共和黨從頭到尾除了反對外,總提不出合理、可靠的替代方案。

雖然自由派與民主黨在新法推行過程上一路走的顛簸,但共和黨人的表現,顯示他們不是治理無能,就是對民眾的醫療公共需求毫不在乎。

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